의원 21개·한의원 13개·병원 3개소 건강보험 요양급여비용 거짓청구 적발

사례1) A요양기관(입원료 등 거짓청구)은 병원직원 기숙사, 환자 가족들에 임시숙소 등의 용도로 사용되는 건물에 환자를 숙박시키고도 환자 입원료 등의 명목으로 공단에 요양급여비용 청구(3억5462만 3000원)했다가 적발됐다. 

이에 복지부는 20개월간 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무 정지 98일, 명단공표, 형법상 사기죄 고발 및 의료법상 면허 자격정지 처분을 의뢰했다. 

사례2) B요양기관(내원 거짓청구 및 비급여대상 이중 청구)은 요양기관을 방문한 사실이 없음에도 진료한 것처럼 진료기록부 거짓 작성 후 진찰료 등을 청구하고 환자에게 부항술 등을 실시하지 않았음에도 실시한 것처럼 시술비용을 청구하거나 비만 관리 치료 후 비용을 비급여로 환자에게 전액 징수하였음에도 진찰료 등의 명목으로 요양급여비용 청구했다가 적발됐다. 

이에 복지부는 36개월간 총 8187만 4000원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무 정지 84일, 명단공표, 형법상 사기죄 고발 및 의료법상 면허 자격정지를 처분 의뢰했다. 

보건복지부(장관 박능후)는 2일부터 6개월 동안 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표한다고 밝혔다. 

복지부에 따르면 이번에 공표된 요양기관은 총 37개 기관으로 의원 21개, 한의원 13개, 병원 3개소이다. 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등으로 보건복지부, 건강보험심사평가원, 국민건강보험공단), 관할 특별시·광역시·도·특별자치도, 시·군·자치구 및 보건소 홈페이지에 오는 7월 1일까지 6개월 동안 공고한다.

건강보험 공표제도는 국민건강보험법 개정(2008년 3월 28일)에 따라 도입된 제도로 공표 대상기관은 관련 서류 위·변조로 요양급여비용을 거짓 청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중 '건강보험공표심의위원회'의 심의·의결을 거쳐 결정된다. 공표 대상기관은 복지부가 사전 통지하여 20일 동안 해명 기회를 부여하고 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정하게 된다. 

이번 공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 국민건강보험공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관 중 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 금액 비율이 요양급여비용 총액 대비 20% 이상인 기관이다. 지난해(2017년 3월~8월 말) 업무 정지 또는 과징금 처분을 받은 437개 요양기관 중 건강보험공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 37개 기관의 총 거짓청구금액은 16억 3100만 원이었다. 

이재란 보건복지부 보험평가과장은 “향후 거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획이다. 특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 면허 자격정지 처분 의뢰, 형사 고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.

이익형 기자   자료 보건복지부 보험평가과